Реактивация гепатита B: Споры продолжаются

Описание: Новости о медицине, препараты, отзывы о компаниях

Administrator 2
Автор темы, Администратор
Администратор
Administrator 2
Автор темы, Администратор
Администратор
Репутация: 0 (+0/−0)
Лояльность: 3 (+3/−0)
Сообщения: 224
Зарегистрирован: 17.04.2017
С нами: 7 месяцев 7 дней

#1 Administrator 2 » 04.05.2017, 19:09

Реактивация вируса гепатита B (HBV) является серьезной, но в значительной степени
Предотвращаемое осложнение иммуносупрессивной терапии.
Последствия диапазона реактивации от субклинического увеличения
В ДНК HBV к фульминантной печеночной недостаточности, которая может быть предотвращена
С соответствующим использованием профилактических противовирусных
терапия. Однако, какие пациенты должны пройти скрининг и
Независимо от того, будут ли все пациенты, у которых положительный результат теста на серологический тест
Требуют противовирусной терапии, вопросы, которые до сих пор остаются неясными.
Дополнительные вопросы, такие как выбор противовирусного средства и продолжительность
Лечения также нуждаются в уточнении. Некоторая путаница
Происходит от использования различных определений в литературе
Для определения результатов. В этом обзоре, области противоречий
От определений реактивации до управления пациентами
Которые являются поверхностным антигеном гепатита B и одиноким анти-ядерным антителом
Позитивных в различных клинических условиях.
Недавно признанный вопрос о реактивации в
Рассматривается также противовирусная терапия против гепатита С, а также некоторые
Рекомендации для областей будущих исследований, чтобы помочь прояснить
лучшие практики.


Введение
Естественная история хронического вируса гепатита B (HBV)
Инфекции сильно зависит от иммунного ответа
Инфицированного человека. Классически ход хронических
Инфекция описывается как прогрессирующая из периода иммунного
Толерантность, характеризующаяся высоким уровнем виремии
Без связанного воспаления печени, через иммунную систему
Активная фаза со вспышками гепатита и в конечном счете
Достижение окончательной стадии иммунного контроля инфекции в
Которые подавляют уровень ДНК HBV и воспаление печени
Решает [1].
Хотя некоторые сомневаются в правильности
Имена для этих фаз недавно, тот факт, что повреждение печени
Вызвано иммунным ответом на вирус, а не
Прямой цитопатический эффект репликации вируса полезен для
Концептуализируя естественную историю болезни.
Важность иммунного ответа подчеркивается
Тот факт, что подавление иммунитета существенно влияет на
Течение инфекции и степень поражения печени. В частности,
Потеря иммунного контроля с помощью системных иммуносупрессивных
Терапия может привести к увеличению вирусных
Репликация с последующим гепатитом в момент иммунного ответа
Восстановление [2]. Реактивация HBV означает увеличение
Репликации ДНК HBV в условиях иммуносупрессивной терапии. Хотя впервые описанный у пациентов с
Неактивная хроническая инфекция ВГВ, у которой оставался гепатит
B поверхностный антиген (HBsAg), последующие отчеты
Документально подтвердил появление HBsAg даже в тех
С так называемым разрешенным HBV, которые были HBsAg-отрицательными
С антителами против ядра гепатита В (анти-HBc) в качестве
Только маркеры воздействия HBV [2]. Повторное появление
HBsAg в сыворотке называется «обратная сероконверсия»,
И дает лучшее доказательство того, что термин
«Разрешенная инфекция» - это действительно неправильное употребление, потому что большинство,
Если не все, пациенты с этим серологическим профилем (HBsAg- /
HBc +) имеют репликацию компетентной ДНК HBV в гепатоцитах,
Который является спокойным из-за сильного HBV-специфического
Иммунитет [3]. С потерей этого иммунного контроля, HBV
Повторение и его потенциальные последствия могут вернуться.
Хотя реактивация HBV в условиях иммуносупрессии
Был признан на протяжении десятилетий и прогресса
Было сделано и в его понимании и в управлении,
Споры все еще существуют во многих аспектах этого клинического
организация. В этом обзоре основное внимание уделяется областям конкретных споров
В лечении пациентов с инфекцией ВГВ
Иммуносупрессивной терапии,
Пробелов и предложений по клиническому
Области с постоянной неопределенностью. В фокусе внимания
Проблемы в лечении пациентов с HBsAg +,
Роль скрининга и лечения пациентов с HBsAg- / HBc +
Особенно в контексте сильной иммуносупрессии
И, наконец, обсуждение реактивации с более новыми иммуносупрессивными
Схемы лечения, включая противовирусную терапию
Инфекции хронического гепатита C (HCV) (Таблица 1).

Таблица 1. Противоречия в реактивации гепатита B

1.jpg


Таблица 2. Предлагаемая система классификации для реактивации HBV [4]

2.jpg


(ALT) аланин-аминотрансферазы.
Наиболее значимый порог повышения АЛТ неясен, но
В большинстве исследований, где он был определен, использовались 3 ×
Верхний предел нормального или 100 U / L. В дополнение к степени
Печеночных воспалений, изменения функции печени
Должны быть документированы, в частности, наличие желтухи,
Коагулопатию, энцефалопатию и асцит. Печень, связанная с
Смерти (и трансплантации печени) также следует сообщать. за
Связанных с печенью, также важно документировать
Последствия для базового условия, для которого
Иммуносупрессивной терапии. С большинством литературы
Из области онкологии, показатели химиотерапии
Прерывание / прекращение и связанные с раком
Включая смертность от всех причин.
К сожалению, во многих исследованиях четко не определены результаты
Используя стандартизированные подходы, что затрудняет
Для сравнения результатов исследований. Система оценки, которая
Документы вирусологические, печеночные и онкологические последствия
Было предложено, что позволило бы
Единообразие в отчетности во всех исследованиях (таблица 2) [4].
Проблемы с определениями и неполными
Сложные попытки метаанализа и систематического обзора,
Что мешает усилиям по составлению точных оценок риска.
Надеемся, что журналы начнут настаивать на том, чтобы
Стандартизованных определений результатов для улучшения общего
Качество литературы в этой области.

HBsAg-положительные пациенты

Скорости и последствия реактивации HBV
Лучше всего изучали у пациентов с неактивным хроническим гепатитом В
Инфекции (HBsAg +), подвергающейся химиотерапии рака.
Недавний метаанализ реактивации HBV у пациентов, получавших
Лечение солидных опухолей обнаружило значительную изменчивость
Через исследования, что затрудняет точное
Специфичные для опухоли или схемы реактивации [5].
Однако, несмотря на неоднородность, они обнаружили риск
Реактивации HBV будет самым высоким среди пациентов с
Рак молочной железы, особенно у тех, кто получает антрациклиновые
Химиотерапия (медиана 29%), затем
Те, кто получает платиновые схемы для легких, головы
И рак шеи (средний показатель 25%), с несколько более низким риском
У тех, кто получает антиметаболитную терапию для желудочно-кишечного тракта
Рак (средний показатель 20%). Объединение данных
Исследований, они смогли оценить преимущества противовирусных
Профилактика для предотвращения вторичных осложнений ВГВ
Реактивация, демонстрируя значительное снижение HBV-ассоциированных
Гепатита (ОР 0,18, 0,10-0,32) и химиотерапии
Прерывание (OR 0.10, 0.04-0.27) и незначительное
Тенденции в острой печеночной недостаточности (ОР 0,31, 0,09-1,02) и
Смерть (0,43 0,15-1,20). Помимо типа рака
И химиотерапия, другие факторы риска для реактивации включают
Мужской пол, более молодой возраст и гепатит B e антиген
И / или позитивности ДНК HBV в начале исследования [5].
Риск реактивации HBV наиболее высок у пациентов
С гематологическими злокачественными новообразованиями. Исследования
Темпы реактивации приближаются к 60%, причем наибольшая
Показатели, зарегистрированные у пациентов, получавших антрациклины, высокие дозы
Глюкокортикоидов и анти-CD20 агентов, таких как ритуксимаб.
Определить оптимальную стратегию профилактики HBV
Реактивации, ориентировочные исследования оценивали влияние профилактических
Антивирусная терапия началась до химиотерапии
По сравнению с терапией по требованию, которая предоставляется на
Время либо подъема ДНК HBV, либо ALT [6]. Все исследования
Показали более низкие показатели реактивации HBV и
Осложнений с профилактической противовирусной терапией,
Это предпочтительная стратегия [7, 8]. Совсем недавно 2 исследования
Оценили, применял ли противовирусный агент удары
О темпах и последствиях реактивации HBV. И то и другое
Исследования рандомизированных пациентов для получения ламивудина или энтекавира
Как профилактическая терапия, и оба сообщили о более низкой
Частота реактивации HBV и осложнения с энтекавиром
[9, 10]. Преимущество энтекавира было наиболее выраженным
В пациентах с уровнями ДНК HBV выше 2000 МЕ / мл при
базовый уровень. У пациентов с уровнями ДНК HBV ниже этого
Ламивудин был очень эффективным,
Американская ассоциация по изучению заболеваний печени
(AASLD), чтобы рекомендовать любого агента для лиц с низким уровнем
Виремия (<2000 МЕ / мл), но только энтекавир или тенофовир
У пациентов с более высоким уровнем виремии в начале исследования [11].
В частности, причина реактивации у ряда пациентов
С высокими уровнями ДНК, рандомизированными для ламивудина, был
Появление ламивудин-резистентного HBV, выделение
Важность постоянного мониторинга во время противовирусных
Терапия [9]
Помимо предпочтительного агента, есть недостаток
Ясности относительно оптимальной продолжительности противовирусной терапии.
Большинство исследований оценили дополнительные 3-6 месяцев
Антивирусной терапии после завершения иммуносупрессивной терапии
Терапии, но прямых сравнений не проводилось.
Таким образом, ограничивает возможность давать сильные рекомендации.
Сообщалось о поздних реакциях, особенно
У пациентов, получающих терапию на основе ритуксимаба
[12]. Важно отметить, что реактивация, включая фатальные эпизоды,
Было сообщено после завершения противовирусной терапии,
Подчеркивая важность следующих пациентов
Тесно связаны с доказательством вспышки вывода во время
Прекращение противовирусной профилактики [7]. Оптимальный мониторинг
Стратегия не ясна, но частая ДНК ВГВ и
Измерения АЛТ, вероятно, необходимы в первые несколько
Месяцев после остановки противовирусной терапии.

HBsAg-негативные / HBc-положительные пациенты
В отличие от HBsAg-положительных пациентов,
Лечение пациентов, у которых выявлен HBsAg и
Остаются анти-HBc-положительными с или без антител против HBs
Остается весьма спорным. Есть 2 основных
Соображения: относительно низкий уровень реактивации
(По сравнению с теми, кто является HBsAg +) и частотой
Этого серологического профиля (HBsAg- / cAb +). В эндемичных по HBV
Странах, 20-50% населения могут иметь
Подверглись воздействию HBV [13]. С высокой распространенностью и
Низкий риск реактивации HBV, стратегия скрининга И лечение всех людей приведет к большому числу
Людей, подвергающихся необоснованному
расходы.
У пациентов, получающих стандартные иммуносупрессивные
Схемы, такие как химиотерапия с солидными опухолями, риск
Повторная реактивация HBV очень низкая, самые крупные исследования
Значительно ниже 1% [5]. С такими низкими показателями
Реактивация, маловероятно, чтобы профилактическая терапия
Быть предпочтительной стратегией, особенно с точки зрения экономической эффективности
точка зрения. Альтернативно, другие подходы
Будет включать более частый мониторинг с использованием либо
ДНК HBV и / или HBsAg с планами введения терапии
Если либо становится положительным, либо просто отказываться от тестирования
В целом с учетом низкого риска каких-либо последствий. Там
Отсутствует консенсус относительно оптимальной стратегии с различными
Рекомендации по клинической практике, предлагающие разные и иногда
Противоречащие друг другу рекомендации.


При более сильной иммуносупрессии, используемой для
Гематологические злокачественности, риск реактивации HBV
Даже у тех, кто очистил HBsAg, является значительным.
Повышенный риск реактивации HBV сообщается с
Анти-CD20 агенты, особенно ритуксимаб. В первой перспективе
Исследование, Yeo и др. [14] Следовали за пациентами с диффузным
Большая В-клеточная лимфома, получающая либо CHOP, либо
CHOP плюс ритуксимаб. У пациентов с только CHOP нет пациентов
Опытная реактивация ВГВ; Однако, в
Группа, получавшая ритуксимаб, 24% стали HBsAg положительными
И был 5% смертности. Более недавнее исследование
Из Гонконга сообщили о еще более высоких показателях реактивации HBV.
Сето и др. [15] Измеренная ДНК HBV ежемесячно
Во время и после химиотерапии на основе ритуксимаба для
Лимфомы и обнаружили, что у 42%
Повторная активация HBV во время наблюдения. Однако это исследование
Освещает некоторые из вопросов, связанных с интерпретацией литературы.
Авторы пришли к выводу, что реактивация HBV была
Крайне часто с ритуксимабом и рекомендуется
Что пациентов следует рассматривать для профилактического противовирусного
терапия. Однако условия, при которых HBV
Реактивация была определена очень жестко, со всеми пациентами
Требуя только титр ДНК HBV 10 МЕ / мл. В виде
Вскоре у пациентов обнаружилась ДНК HBV, они были
Незамедлительно приступили к открытой терапии энтекавиром. Следует отметить, что
Не было клинических последствий реактивации HBV
Без случаев тяжелого HBV-ассоциированного гепатита,
Прерывание химиотерапии, печеночная недостаточность или связанная с печенью
смерть. Таким образом, можно одинаково интерпретировать результаты, чтобы
Поддерживать стратегию введения противовирусной терапии
Появление ДНК ВГВ. В действительности, при таком низком уровне
ДНК HBV, даже не ясно, все ли пациенты
терапия. Хотя эта стратегия, безусловно, оказалась безопасной, Ежемесячное тестирование ДНК HBV возможно или экономически эффективно в
Стандартная клиническая практика очень сомнительна.

Другое исследование рандомизированных пациентов с HBsAg- / cAb +, получавших
Терапия на основе ритуксимаба для профилактики энтекавира
Или "по требованию" терапии при подтверждении реактивации HBV,
Определенный в этом исследовании, как ДНК HBV 2000
IU / мл или появление HBsAg (обратная сероконверсия).
Используя эту стратегию, они обнаружили, что только 4% пациентов
Рандомизированное для профилактического энтекавира
Реактивация HBV и ни у кого не было обратного сероконверсии,
В то время как лица без предварительной обработки - 26%
Реактивации и 10,3% обратной сероконверсии [16].
Хотя заключение авторов о том, что профилактическая терапия
Была более эффективной для предотвращения реактивации HBV
И поэтому его следует принять логичным, аналогичным
В исследовании Seto, не было никаких последствий для реактивации HBV
Или обратная сероконверсия у пациентов в
«По требованию» терапевтическая рука. Не было случаев заболевания HBVassociated
Гепатита или других серьезных осложнений.
Таким образом, результаты могут быть интерпретированы для поддержки
Подход «по требованию». Кроме того, факт
Что не было никаких последствий даже у пациентов с
ДНК HBV выше 2000 МЕ / мл свидетельствует о том, что очень низкая
Пороговое значение, используемое Seto et al. [15] (10 МЕ / мл), вероятно,
Более строгим, чем это необходимо. Фактически, основываясь на этих результатах,
Может возникнуть вопрос, требуется ли тестирование ДНК HBV
Или если он может быть заменен мониторингом HBsAg,
Гораздо более дешевая стратегия. На сегодняшний день мониторинг HBsAg
Само по себе не изучалось, но может быть разумной стратегией
С планом быстрого начала терапии у тех, кто
Становятся положительными HBsAg. В совокупности эти исследования
Почему оптимальная стратегия мониторинга и лечения
HBsAg-отрицательные пациенты, получавшие даже ритуксимаб
Терапия остается неясной.
Чтобы помочь уточнить, кому может потребоваться профилактическая терапия,
Сето и др. [15] Искали факторы риска для реактивации HBV
В их исследовании. Они обнаружили, что присутствие анти-HBs
Антитела были сильным предиктором реактивации.
Кумулятивная частота реактивации HBV через 2 года
Был 68% среди пациентов без антител против HBs
По сравнению с 34% в тех позитивных для титров анти-HBs.
Основываясь на своих выводах, авторы
Пациенты, отрицательные для анти-HBs на исходном уровне, должны получить
Профилактическая противовирусная терапия и другие пациенты должны
Внимательно следить и лечить при появлении HBV
ДНК. Хотя это интересный подход, который, безусловно,
Заслуживает дальнейшего изучения, 2 систематических обзора (включая
Seto) не нашли статистически значимого преимущества
К присутствию антител против HBs в
Риск реактивации HBV [17]

Руководство по скринингу
Реактивация HBV является потенциально серьезной, но
В значительной степени предотвратимое осложнение системного иммуносупрессивного
терапия. Поскольку пациенты с неактивным или
Даже «разрешенная» инфекция HBV обычно протекает бессимптомно,
Большинство из них не знают об их инфекции и связанном с ней риске.
С помощью простого скринингового теста и относительно простого
И эффективное вмешательство, реактивация HBV кажется
Как идеальное условие, для которого скрининг был бы полезен.
Рекомендации по проверке были выдвинуты
Несколькими обществами; Однако существуют значительные различия
В отношении которых рекомендуются тесты, для которых
И даже о том, как управлять положительными результатами.
В 2008 году Центры по контролю и профилактике заболеваний
Изменили подход к оценке риска
Скрининг на пропаганду для тестирования всех людей
Для HBsAg, анти-HBc и анти-HBs до иммуносупрессивных
Терапии [18]. Хотя AASLD и европейский
Ассоциация по изучению печени
Скрининга, Американское общество клинических исследований
Онкология (ASCO) решительно выступает против широкомасштабного скрининга
[19-21]. В предварительном клиническом заключении они утверждали
Что доказательств было недостаточно для определения
Чистые выгоды и вред от рутинного скрининга на хронические
Инфекция ВГВ [19]. Они заявили, что врачи могут
Скрининг у пациентов с известными факторами риска
HBV или те, которые получают высокоиммуносупрессивные режимы
С учетом использования противовирусной терапии в тех
Который испытал HBsAg позитв. Они выразили обеспокоенность тем, что
Исследования, поддерживающие скрининг, были небольшими и
Низкого качества, что было недостаточно данных о расходах
Скрининга, и высказывалась озабоченность в связи с тем, что скрининг может
Привести к задержкам в химиотерапии и / или лечении, могут
С химиотерапией либо путем вызывания лекарственного препарата
Взаимодействий или побочных эффектов от противовирусной терапии.
Чтобы устранить некоторые пробелы в данных, выявленные ASCO,
Были проведены исследования экономической эффективности. Zurawska et al.
[22] обнаружили, что скрининг на HBsAg у пациентов, запланированных
Получить химиотерапию R-CHOP для высокосортной лимфомы
Было не только экономически эффективным, но и экономичным.
Аналогично, Day et al. [23] Обнаружили, что скрининг на HBsAg
Один, но не HBsAg плюс анти-HBc, был также рентабельным
До лечения рака молочной железы. С увеличением числа докладов
Повторная реактивация HBV, включая смертельные случаи, с использованием
Ритуксимаб, Федеральное управление по лекарственным средствам (FDA)
Предупреждение «черного ящика» для подсветки ярлыка ритуксимабом
Риск реактивации HBV и рекомендации скрининга
Для HBV у всех пациентов до начала ритуксимаба либо
Тщательный мониторинг или противовирусную терапию В найденных
Быть положительным. С накоплением данных и рекомендацией FDA,
Панель ASCO была выбрана для обзора и
Их предварительное клиническое заключение в 2015 году [24].

После повторного рассмотрения доказательств группа экспертов ASCO
К выводу, что скрининг может быть полезным в некоторых
Популяций пациентов. Они выступали за "riskadapted"
Скрининга с рекомендацией
Пациентов с высоким риском HBV или пациентов, получающих
Высокоиммуносупрессивная терапия для HBV. Они посоветовали
Тестирование на HBsAg и анти-HBc с планом
Институт антивирусной терапии у пациентов, которые были HBsAg +
И либо тщательного мониторинга или профилактической противовирусной терапии
В тех, которые оказались HBsAg-, но анти-HBc + [24]. Следует отметить, что
Мнение меньшинства было выдвинуто двумя членами
Панели. Они утверждали, что скрининг должен быть основан
На риск реактивации и наличия четкой стратегии
Для вмешательства, а не риска воздействия ВГВ
В отдельном пациенте. Учитывая очень низкий риск реактивации
У пациентов с HBsAg / cAb +, получавших стандартный lowrisk
Иммуносупрессивная терапия (например, химиотерапия с твердой опухолью),
Выявление наличия анти-HBc маловероятно
Быть полезным. Это ставит вопрос о вреде
скрининг. Идентификация пациентов, которые являются анти-HBc +, но делают
Не нуждаются в профилактических противовирусных препаратах, может привести к ненужным
Лечение, дополнительные посещения пациента для ненужных
Мониторинга, а также потенциальной путаницы и даже стигмы
Со стороны пациента. В эндемичных по HBV регионах,
Этот подход был бы особенно бесполезным, учитывая
Высокая распространенность одиночной анти-HBc позитивности [13]. Как таковой,
Мнение меньшинства рекомендовало тестировать всех пациентов на
HBsAg, но резервирование анти-HBc для лиц, получающих
Иммуносупрессивных режимов, таких как анти-СD20-обеднение
Агенты или аллогенная стволовая клетка или костный мозг
Пересадка. Эта стратегия гарантирует, что все пациенты
Скрининг на низкий уровень распространенности, но с высоким риском HBsAg и
Только те, у кого есть риск с одиноким анти-HBc, провели этот тест.
Кроме того, этот подход не требует онкологов
Или других специалистов-практиков, чтобы ознакомиться с факторами риска
Для HBV, которые показали многочисленные исследования, являются
Важной причиной проведения скрининга на основе
В прошлом неэффективны [25]. Очевидно, что дополнительные исследования
Требуется, чтобы показать преимущества каждого подхода, чтобы помочь
Руководство ASCO и другими обществами в разработке руководящих принципов.


Новые иммунодепрессанты
Помимо рака химиотерапии, иммуносупрессивные
Схемы все чаще используются в других областях
лекарственное средство. Отчеты о реактивации HBV были опубликованы в ревматологии, дерматологии и гастроэнтерологии
Литература у пациентов, получающих биологические препараты для аутоиммунных
болезни. К сожалению, опубликованная литература
На сегодняшний день имеет низкое качество, состоящее из отчетов о случаях заболевания
И небольшие серии случаев с очень небольшим количеством предполагаемой когорты
исследования. Без надежных данных очень сложно оценить
Риск реактивации HBV, что делает очень сложным предложение
Рекомендации по клиническому ведению пациентов На сегодняшний день существуют самые обширные данные по противоопухолевым
Факторы некроза (анти-ФНО), используемые для ревматологических
Состояния и воспалительного заболевания кишечника. Несмотря на то что
Отдельные случаи реактивации были зарегистрированы в
HBsAg- / cAb +, риск явно намного выше в
Пациентов, которые являются HBsAg +. Фактически, все случаи реактивации
Сообщалось у пациентов с HBsAg- / cAb + у пациентов
Получение комбинированной терапии анти-ФНО-агентом
И другой иммуномодулятор, тогда как реактивация
Было сообщено с монотерапией анти-ФНО в
HBsAg + индивидуумы [26]. Основываясь на имеющихся ограниченных данных,
Риск, кажется, несколько выше у пациентов
Прием инфликсимаба по сравнению с другими анти-ФНО агентами;
Тем не менее, исследования небольшие, что ограничивает качественные сравнения.
На основе имеющихся данных Перилло предложил
Алгоритм, в котором пациенты, запланированные для приема анти-TNF
Монотерапии проходят скрининг только на HBsAg и ставят
На противовирусную профилактику, если обнаружено положительное. С другой
Стороны, те, кто должен получить комбинацию
Проводят скрининг как на HBsAg, так и на анти-HBc с
План лечения пациентов с HBsAg + и мониторинг этих
Положительный только для анти-HBc с ALT каждые 2-3 месяца,
Добавляя ДНК HBV у тех, у кого ALT повышается [27].
Хотя этот подход не подтвержден, этот подход кажется хорошим
Стратегии, которая может быть применена к другим агентам, для которых
Риск реактивации плохо документирован.
Совсем недавно случаи реактивации HBV были
Сообщалось у пациентов, лечившихся от инфекции HCV
Противовирусные препараты прямого действия (DAA) при отсутствии каких-либо
Явная иммуносупрессия. Хорошо известно, что HCV
Может препятствовать репликации HBV либо через прямую конкуренцию
В гепатоцитах или, возможно, стимулируя
Неспецифический иммунный ответ в печени. Из-за
В этом соревновании относительно редко можно обнаружить
Виремия для обоих вирусов одновременно. в
Эры терапии на основе интерферона для ВГС,
Реактивация HBV была приведена. Однако они были довольно
Редко, возможно, из-за того, что HBV также ингибируется
Интерфероном. Недавно, 2 случая реактивации HBV
Были зарегистрированы у пациентов, получавших софосбувир и
Симепревир [28]. В первом случае пациент был
HBsAg + с детектируемой ДНК ВГВ и циррозом. От 8 неделя терапии DAA, было отмечено, что ALT повышается и
ДНК HBV оказалась значительно увеличенной. HCV
Терапия была прекращена и тенофовир / эмтрицитабин был
возбуждено. К счастью, HBV был подавлен и
Пациент полностью восстановился, включая достижение устойчивого
Вирусологический ответ на HCV-инфекцию.
Во втором случае был пациент, который был HBsAg-, но
анти-HBc +. В этом случае ДНК HBV контролировали
И он увеличился в течение 4 недель после начала терапии DAA
К учреждению тенофовира с быстрым контролем
HBV без осложнений. Эти доклады вызвали озабоченность
Что реактивация HBV может быть более серьезной проблемой
С терапией DAA Начиная с этих первоначальных отчетов, 3 исследования
вопрос. В исследовании, проведенном в Гонконге, 3 из 10 пациентов,
Были положительными HBsAg во время начала терапии DAA
Опытная реактивация ВГВ, включая случай желтухи
Гепатита и случая печеночной недостаточности [29]. В другом небольшом
Исследование в Новой Зеландии, Gane и др. [30] Обнаружили, что у 8 пациентов
Которые были HBsAg +, у 7 был рост ДНК HBV во время
Лечения, но, к счастью, не было
последствия. ДНК HBV не поднималась выше 20000
IU / мл у любого пациента и отсутствие гепатита отмечалось
Софосбувир / ледипасвир. В совокупности эти исследования
Предполагают, что существует, по крайней мере, умеренный риск ВГВ
Реактивация у пациентов с положительным результатом HBsAg и у этих пациентов
Поэтому следует тщательно и выборочно контролировать
Лечение антивирусной терапией. Существует очень ограниченная глобальная
Опыт на сегодняшний день, поскольку пациенты с HBsAg + были исключены
Из всех испытаний и по-прежнему не имеют права на терапию
В некоторых юрисдикциях. По мере накопления большего объема данных, особенно
Из Азии, мы надеемся, что величина риска
Лучше дать количественную оценку.
У пациентов с HBsAg- / cAb + риск проявляется
Быть очень низким. Несмотря на отчет об одном случае, в двух других относительно
Больших серий, случаев реактивации HBV не было
Сообщили в пациентах во время DAA терапии. В обзоре
Пациенты, лечившиеся в фазе II исследования софосбувира / ледипазвира
В Корее и на Тайване 103 пациентов, которые были против HBc +,
Во время лечения не возобновлялось [31]. По аналогии,
Никакие реактивации не наблюдались у 124 пациентов с HBsAg / cAb +
Обработанных DAA в Гонконге [29]. В целом, эти данные
Предполагают, что риск реактивации HBV у тех, кто
HBsAg- очень низкое и противовирусная терапия не показана.
Является ли какой-либо конкретный мониторинг сверх обычной оценки ALT
Должны требоваться у этих пациентов, не ясно
Но вполне уместно, учитывая большое количество инфицированных ВГС
Пациенты, которые также являются анти-HBc + в обеих эндемичных по HBV
Регионах и у тех, кто приобрел гепатит С
Употребление инъекционных препаратов


Резюме
Реактивация HBV является потенциально серьезной и в значительной степени
Профилактическое осложнение иммуносупрессивной терапии.
К счастью, повышение осведомленности о реактивации HBV
Привело к разработке большего количества исследований для
Доказательства для управления оптимальным управлением. Для пациентов
С хронической инфекцией HBV (HBsAg +), получающей иммунодепрессанты
Терапии, риск реактивации высок и
Профилактическая противовирусная терапия является высокоэффективной, оставляя
Единственное противоречие как оптимальная продолжительность противовирусного
После завершения иммуносупрессии. Это
Вряд ли ответит клиническое испытание, и, следовательно, клиницисты
Должны оставаться бдительными и следить за тем, чтобы
факелы. Для тех, кто HBsAg- / HBc +, стратегии для
Скрининг и лечение остаются менее ясными. Риск реактивации
Очень низка при всех, кроме наиболее иммуносупрессивных
И, таким образом, можно было бы
Ограничить скрининг и вмешательство только тех, кто получает
Анти-CD20 терапию или трансплантацию стволовых клеток. Даже
Среди таких пациентов необходима ли профилактическая терапия
Или мониторинг с помощью терапии по требованию
Адекватной, все еще неясно, в результате чего существуют различные рекомендации
Из различных руководств по клинической практике. С надеждой
По мере заполнения пробелов в данных, будет достигнут более высокий консенсус
Для руководства терапией. Подобно тому, как появляются новые агенты,
Высококачественные проспективные данные должны быть собраны с использованием
Соответствующие определения для количественной оценки риска
Реактивация HBV и, следовательно, соответствующие вмешательства.
Хотя прогресс был достигнут, по крайней мере пока, некоторые
Споры остаются.

Вернуться в «Новости»

Кто сейчас на форуме (по активности за 5 минут)

Сейчас этот раздел просматривают: 1 гость